Commerçants, artisans, professions libérales, dirigeants de société… Depuis le 1er janvier 2022, tous les indépendants affiliés au Régime social des indépendants (RSI) sont désormais rattachés au Régime général de la Sécurité sociale pour leur couverture santé obligatoire, au même titre que les salariés.C’est désormais l’Assurance maladie qui rembourse une partie de vos dépenses de santé (hospitalisation, soins dentaires et optiques, achat de médicaments ou autres), assure le maintien d’une partie de vos revenus en cas d’invalidité ou d’arrêt de travail et verse un capital à vos ayants-droits en cas de décès. Que couvre l’Assurance maladie pour les travailleurs indépendants ? Faisons le point.
À chaque prestation médicale prise en charge par la Sécurité sociale correspond une base de remboursement (BR).
En fonction de la nature de l’acte médical, vous percevez un pourcentage variable (taux de remboursement) de 70% en moyenne.
Par exemple, vous consultez votre médecin traitant, conventionné secteur 1. Il vous facture 30 €. L’Assurance maladie vous rembourse 70% (taux de remboursement) du tarif de la convention, qui est de 26,50 € pour un médecin généraliste, soit (70%*26,50 €) = 18,55 €. Une participation forfaitaire de 1€ est également déduite.
Le reste à charge est donc de 26,50 €-18,55 € = 8,95 € (soit 7,95 € ticket modérateur + 1€ participation forfaitaire).
L’Assurance maladie ne rembourse jamais le ticket modérateur, sauf en cas d’exonération. Donc, la souscription d’une complémentaire santé s’avère utile.
Attention !
Il est à noter que le taux de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire varie en fonction du respect de parcours de soins coordonnés.
Pour être bien remboursé, il est judicieux de désigner librement votre médecin traitant et de le déclarer à votre caisse d’Assurance maladie.
Pour simplifier les démarches, la déclaration peut s’effectuer en ligne par votre médecin traitant, avec votre accord et sur présentation de votre carte Vitale.
Grâce à cette déclaration, votre médecin traitant vous assure un suivi médical adapté et vous oriente si nécessaire vers un autre professionnel de santé (un médecin spécialiste par exemple). Il gère aussi votre dossier médical et établit le protocole de soins si vous êtes atteint d’une affection longue durée ou d’une maladie chronique.
En tant que travailleur indépendant, votre médecin pourra vous prescrire un arrêt de travail en cas de maladie, d’accident ou d’hospitalisation. Vous percevrez alors, sous conditions, des indemnités journalières jusqu’à la reprise de votre travail.
Le calcul des indemnités journalières (IJ) se fait en fonction des revenus déclarés. Elles ne démarrent qu’après un délai de carence de 3 jours et sont versées tous les 14 jours en moyenne.
Pour être éligible, vous devez :
Bon à savoir :
Le formulaire d’arrêt de travail comporte 3 volets. Si la prescription est établie sur un formulaire papier, vous devez compléter le 1er et le 2ème volet du formulaire et les adresser à votre caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) dans un délai maximum de 48h. Le 3ème volet est à conserver. Seul le premier volet contient le motif médical de l’arrêt de travail.
Sur l’avis d’arrêt de travail, le médecin précise si vous avez le droit ou non de quitter votre domicile. Vous devez obligatoirement respecter sa décision par rapport aux horaires de sortie.
La présence à votre domicile peut être contrôlée par la CPAM pendant toute la période de votre arrêt de travail, y compris les week-ends et les jours fériés.
Si votre état de santé vous empêche de reprendre votre activité professionnelle, vous pouvez procéder à une prolongation d’arrêt de travail initial. Seul votre médecin traitant peut valider cette prolongation.
Conseil bonus !
Les indemnités journalières ne sont pas vraiment suffisantes pour compenser la perte de revenus. La souscription d’un contrat de prévoyance est fortement conseillée pour compléter le maintien de vos revenus.
En adhérant à l’assurance prévoyance, vous recevez un complément de revenus pendant toute la période de votre arrêt de travail.
En tant que travailleur indépendant, vous êtes comme tout le monde, exposé aux risques d’invalidité.
Une personne est réputée invalide lorsque sa capacité de travail ou de gain est réduite d’au moins 2/3.
Si un individu est déclaré invalide, la Sécurité sociale verse, sous réserve, une pension d’invalidité pour compenser la perte de revenus en cas d’accident ou de maladie d’origine non professionnelle.
Deux types de prestations d’invalidité vous concernent :
Le montant de la pension d’invalidité dépend de vos revenus et de la catégorie d’invalidité attribuée. Il est calculé sur la base d’un pourcentage de revenu annuel moyen de vos 10 meilleures années de votre activité professionnelle précédant votre invalidité.
Après un examen complet de votre dossier, le médecin conseil de l’Assurance maladie pourra vous attribuer l’une des trois catégories d’invalidité suivantes :
Toute personne capable d’exercer une activité professionnelle rémunérée peut bénéficier de la pension incapacité partielle au métier (PIPM). Elle représente 30% de votre revenu annuel moyen, plafonnée à 1028,40€ par mois, avec un minimum de 486,98€ par mois.
Si vous êtes dans l’incapacité d’exercer une activité professionnelle rémunérée, vous bénéficiez d’une pension pour invalidité totale ou définitive (PITD), dont le montant d’indemnisation est de 50% (soit jusqu’à 1 714,00€ par mois, avec un minimum de 686,09€ par mois).
Si vous n’êtes plus apte à exercer une activité professionnelle et que votre état de santé nécessite l’assistance d’une tierce personne pour l’accomplissement des tâches de la vie quotidienne, l’Assurance maladie vous accorde une indemnisation de 50% de votre revenu annuel avec 40% comme majoration pour une tierce personne (MTP).
Bon à savoir :
Être dans la catégorie 1 ou 2, ne signifie pas une interdiction d’exercer une activité professionnelle. Il est possible de travailler à temps partiel dans la limite de vos capacités physiques. Seul le médecin conseil décide par rapport à votre situation.
Les conditions d’admission de la pension d’invalidité
Si vous êtes dans l’incapacité de reprendre votre activité professionnelle, vous pouvez percevoir la pension d’invalidité en respectant les conditions médicales, d’âge et d’admissibilité :
Invalidité partielle ou totale, rapprochez-vous de la caisse d’Assurance maladie dont vous dépendez pour effectuer la demande et accomplir toutes les démarches requises.
Attention !
La pension d’invalidité peut être maintenue, révisée ou supprimée. Cela dépend de l’évolution de votre état de santé. Tout changement de situation personnelle ou professionnelle doit être signalé à votre caisse d'Assurance maladie. Celle-ci pourra éventuellement effectuer une expertise médicale pour évaluer votre capacité de travail.
La pension d’invalidité peut être versée jusqu’à l’âge de départ à la retraite (au plus tard 67 ans) et cumulée avec d’autres revenus professionnels. Toutefois, vous pouvez percevoir une pension de retraite pour inaptitude de travail en remplacement de cette rente.
En cas de décès, l’Assurance maladie verse, sous conditions, un capital décès aux proches du défunt (conjoint, enfants ou ascendants).
Dans le cas où le défunt était un travailleur indépendant en activité, le capital versé sera égal à 8 227,20 €.
Dans le cas où le défunt était un travailleur indépendant à la retraite, les bénéficiaires percevront un capital-décès égal à 3 290,88 €.
L’Assurance maladie prévoit aussi un capital « orphelin » de 2 056,80 € par enfant, destiné aux enfants du travailleur indépendant décédé. Ce capital est soumis à des conditions d’âge :
Bon à savoir :
Le capital-décès est versé par ordre aux bénéficiaires prioritaires. Si aucune demande n’est faite après un mois suivant le décès de l’assuré, le montant sera versé aux bénéficiaires non-prioritaires.
Contrairement aux bénéficiaires prioritaires, les non-prioritaires disposent d’un délai de 2 ans pour faire la demande du capital-décès.
En cas de pluralité de bénéficiaires prioritaires de même rang, le capital-décès est réparti entre eux.
Absolument ! Face à une prise en charge relativement limitée par l’Assurance maladie, il est judicieux de souscrire une assurance prévoyance complémentaire pour se protéger contre les aléas de la vie, susceptibles d’entraîner un arrêt de travail, une invalidité ou un décès.
Lors du choix de votre contrat de prévoyance, veillez à déterminer minutieusement les garanties qui vous seront utiles en fonction de votre âge et de vos besoins spécifiques.
Il est important aussi de disposer d’une bonne complémentaire santé, car l’Assurance maladie ne prend pas en charge vos dépenses de santé dans leur intégralité.
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La santé est la clef de voûte de votre activité d’indépendant. Par définition, un aléa de santé impacterait votre activité professionnelle.
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