Assurance maladie complémentaire santé, contrat de prévoyance, contrats Madelin, maintien de revenus… Certains termes techniques vous échappent et vous souhaitez avoir plus de détails sur l’univers des mutuelles ? Voici une liste pour vous aider à bien comprendre les termes utilisés par votre mutuelle et à maîtriser ce système parfois complexe.
Créée en 1945, la Sécurité sociale a pour objectif de couvrir les citoyens face aux éventuels risques sociaux ou financiers (exemple baisse de revenus) et d’améliorer leur santé. Ce système est financé par les cotisations sociales des employés et des salariés.
La Sécurité sociale est divisée en 5 branches gérées par différentes caisses :
Avant la nouvelle réforme, les travailleurs indépendants (commerçants, artisans, professions libérales…) étaient rattachés au Régime social des indépendants (RSI).
Pour que la protection sociale des indépendants soit adossée au Régime général de la Sécurité sociale, le RSI a été supprimé et remplacé par la Sécurité sociale des indépendants depuis le 1er janvier 2020. Les adhérents n’ont a effectuer aucune démarche, la transition se fait automatiquement.
Rattachées à la Sécurité sociale et réparties sur tout le territoire, les Caisses primaires d’Assurance maladie sont un organisme relevant du droit privé et exerçant une mission de service public.
Elles constituent le pivot et l’intermédiaire entre les assurés, l’Assurance maladie et les professionnels de santé et pilotent ainsi toutes les actions sociales et sanitaires.
Généralement, les CPAM remplissent les missions suivantes :
La CPAM gère désormais la branche santé des indépendants (freelances, micro-entrepreneur, entrepreneurs individuels…).
Créée en 1947, la caisse générale de la sécurité sociale est l’unique organisme chargé d’assurer les missions de la Sécurité sociale dans les départements et régions d’outre-mer (DROM). Elle gère principalement trois branches :
Créée en 1960, l’URSSAF est un organisme chargé de la collecte et la redistribution équitable des cotisations (patronales et salariales) et des contributions sociales, destinées au financement des différentes assurances de la Sécurité sociale et d’autres organismes privés :
Outre la gestion de la trésorerie de la Sécurité sociale, l’URSSAF accomplit d’autres missions, notamment :
L’URSSAF et les travailleurs indépendants, comment ça marche ?
Pour les indépendants qui exercent une activité libérale, l’URSSAF assure la mission du Centre de Formalités des Entreprises (CFE) et accompagne ces travailleurs pour simplifier les démarches de création, de modification ou de cessation de leurs activités.
Pour davantage de renseignements sur les modalités d’inscription, d’obtention du numéro d’URSSAF ou du calcul de base et de taux de cotisations, consultez le site officiel urssaf.fr.
À quel CFE s’adresser ?
Le Centre de Formalité des Entreprises est le principal interlocuteur des entrepreneurs qui souhaitent créer une entreprise. Il centralise l’intégralité des démarches d’immatriculation, facilite toutes les formalités administratives et transmet toutes les informations aux organismes concernés : le greffe de tribunal de commerce, les services fiscaux, l’URSSAF et les caisses régionales de la Sécurité sociale…
Plusieurs critères sont à prendre en considération lors de la sélection de votre CFE :
Bon à savoir !
Vous trouvez ci-dessous une liste d’organismes auxquels vous pouvez vous adresser en fonction de la nature de votre activité :
Rendez-vous sur le site formalites.entreprises.gouv.fr pour accomplir toutes les démarches relatives aux déclarations de création, de modification, de cessation d’activité ou de dépôt de dossiers.
Pour les entrepreneurs individuels sous le régime de micro-entreprise, la déclaration se fait sur le site autoentrepreneur.urssaf.fr
Appelées aussi primes, les cotisations correspondent aux sommes versées par l’assuré (salarié ou employeur) à la Sécurité sociale et aux organismes privés.
En contrepartie, les cotisants bénéficient de garanties accordées par l’assureur mais aussi de services associés pour couvrir les éventuels risques : maladie professionnelle, chômage, vieillesse, etc.
Les cotisations sociales contribuent au financement des prestations sociales, notamment à l’Assurance maladie, aux allocations familiales, aux pensions de retraite, etc.
Les travailleurs indépendants sont moins couverts que les salariés face aux aléas de la vie quotidienne (accident de travail, maladie professionnelle…).
La loi Madelin a été spécialement conçue pour inciter les indépendants à constituer leur propre protection sociale et avoir une couverture sociale suffisante.
Ce dispositif permet aussi de bénéficier d’un avantage fiscal sous certaines conditions. Les cotisations versées dans le cadre de cette loi sont déductibles du revenu imposable de l’assuré.
Contrats éligibles à la loi Madelin :
Les contrats Madelin sont destinés principalement aux travailleurs non-salariés (TNS) et concernent ceux soumis à l’impôt sur le revenu dans la catégorie BIC (Bénéfices industriels commerciaux) ou sur le BNC (Bénéfice non-commercial).
Il existe 4 types de contrats éligibles au dispositif Madelin :
La Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité de vos frais médicaux. Afin de bénéficier d’une couverture médicale complète, il est fortement recommandé de souscrire à une mutuelle santé pour prendre en charge une partie ou la totalité des dépenses de santé liées aux frais d’hospitalisation, aux soins courants, aux soins dentaires...
Acteur majeur de la mutuelle, HEYME Freelance vous propose une complémentaire santé adaptée à votre budget et à votre activité professionnelle pour une couverture optimale de vos dépenses de santé.
Elle met également à votre disposition des contrats de prévoyance pour le maintien de vos revenus en cas d’arrêt de travail, d’invalidité ou de décès.
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Que ce soit pour un acte médical ou chirurgical, le tarif de convention est fixé entre les professionnels de la santé et la Caisse nationale d’Assurance maladie.
C’est le montant à partir duquel se calcule la prise en charge de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé.
Par exemple le tarif de convention d’un médecin généraliste secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM est de 26,50 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70% du tarif de la convention, soit 16,55 € (après déduction de 2 € de la participation forfaitaire (au lieu de 1€ à partir du 15 mai 2024)).
C’est le tarif de référence à l’Assurance maladie obligatoire pour définir le montant du remboursement. Si vous consultez un médecin du secteur 2, le tarif facturé peut être supérieur à la base de remboursement (BR).
C’est la part des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Il est applicable aux dépenses relatives aux consultations médicales, à l’achat de médicaments, aux frais d’hospitalisation, etc.
Le montant du ticket modérateur dépend de la nature de l’acte médical, mais aussi du respect ou non du parcours de soins.
C’est la part des frais de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale et votre complémentaire santé.
On parle de dépassement d’honoraires lorsque le professionnel de santé applique des tarifs supérieurs aux tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale. Cette partie est non remboursable.
Si votre état de santé nécessite la consultation régulière d’un médecin avec dépassement d’honoraires, il est conseillé de souscrire une complémentaire santé qui propose des niveaux de garanties de plus de 100%.
La participation forfaitaire d’un euro correspond au montant qui reste à votre charge. Il concerne tous les actes et consultations, analyses biologiques ou examens radiologiques hors hospitalisation.
Sont exonérées de la participation forfaitaire les personnes suivantes :
Le plafond annuel de la participation forfaitaire est de 50 € dans la limite de 4 € par jour pour chaque acte médical.
C’est une somme forfaitaire systématiquement déduite des remboursements de la Sécurité sociale et qui s’applique :
Comme pour la participation forfaitaire, la franchise médicale est plafonnée à 50 € par an dans la limite de 4 € par jour pour les actes effectués par les auxiliaires médicaux et 8 € par jour pour les transports sanitaires.
Le délai de carence, c’est le temps de latence pendant lequel le remboursement de la mutuelle santé ne s’applique pas. C’est-à-dire que vos frais de santé ne sont pas remboursés pendant cette période. Généralement ce délai d’attente correspond au début de votre contrat.
Lors de la souscription à une mutuelle, il est fortement recommandé de choisir une mutuelle santé avec des garanties plus attractives, comme un court délai de carence.
C’est le montant que vous payez suite à une consultation, achat de médicament ou à une hospitalisation.
Après le remboursement obligatoire (RO) par votre Assurance maladie, votre mutuelle complète le reste à charge et rembourse une partie ou l’intégralité de vos dépenses dans la limite des frais réels engagés.
La télétransmission appelée aussi NOEMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) est un dispositif informatique qui permet un échange entre votre Assurance maladie et votre mutuelle santé.
Pour simplifier la procédure d’envoi et pour accélérer le remboursement, la télétransmission envoie toutes les informations nécessaires entre les acteurs du monde de santé. Cela veut dire que vous ne serez plus dans l’obligation d’envoyer votre feuille de soins à la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) ni le décompte à votre mutuelle santé.
Un médecin est dit conventionné lorsqu’il adhère à la convention médicale et applique les tarifs fixés par l’Assurance maladie pour chaque acte médical.
Il peut appartenir au secteur 1 ou secteur 2.
Les médecins appartenant au secteur 1 doivent respecter et appliquer les tarifs de la convention fixés par la Sécurité sociale.
Ces médecins pratiquent des dépassements d’honoraires maîtrisés en adhérant à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou à l’OPTAM-CO (spécialité chirurgicale ou spécialité gynécologie obstétrique).
Médecin secteur 2 non conventionné OPTAM :
Ces médecins sont autorisés à appliquer, dans certains cas, des honoraires libres et de pratiquer un faible dépassement d’honoraires.
Les médecin non conventionnés fixent leurs propres tarifs et facturent des dépassements d’honoraires sans tenir compte des tarifs de la convention.
C’est le médecin référent désigné par l’assuré auprès de l’Assurance maladie obligatoire. Il est au cœur du parcours de soins coordonnés.
Le médecin traitant peut être généraliste, spécialiste hospitalier ou libéral et peut exercer dans un cabinet médical, en centre de santé ou dans un hôpital.
Le médecin traitant :
Un accord entre le patient et le médecin est requis pour remplir le formulaire (déclaration du médecin traitant) et l’envoyer à votre Assurance maladie.
En déclarant votre médecin traitant, vous respectez le parcours de soins coordonnés et vous bénéficiez d’un meilleur remboursement de vos frais de santé.
Chaque assuré de plus de 16 ans, avec un médecin traitant doit respecter le parcours de soins coordonnées pour bénéficier d’un remboursement au bon taux.
Certains spécialistes peuvent être consultés en accès direct par les assurés entre 16 et 25 ans, sans devoir passer par leurs médecins traitants. Cela concerne principalement les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues ainsi que les psychiatres et les neuropsychiatres.
Il est préférable de garder le même médecin traitant tout au long du parcours de soins pour un suivi médical personnalisé et adapté à votre état de santé.
En cas d’arrêt maladie, la Sécurité sociale peut vous verser des indemnités journalières. Pour en bénéficier, vous devez obtenir un arrêt de travail établi par votre médecin et envoyé par la suite à la Caisse de l’Assurance maladie.
Désigne la personne bénéficiaire des prestations souscrites dans le contrat de l’assuré en raison du lien familial existant (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge).
Le tiers payant est un dispositif qui vous permet de ne rien débourser pour certains frais de dépenses de votre santé. La part qui reste à votre charge (ticket modérateur) est remboursée directement par votre mutuelle santé.
Selon votre situation, le tiers payant pourra être :
Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l'ACS (aide au paiement d'une complémentaire santé) ont fusionné pour devenir la complémentaire santé solidaire (CSS).
Il s’agit d’une aide destinée aux personnes ayant des revenus faibles pour payer leurs dépenses de santé. La CSS est gratuite pour les bénéficiaires qui étaient éligibles à la CMU-C.
Les conditions d’éligibilité :
Les auxiliaires médicaux sont des professionnels de santé dont l’activité est régie par le Code de la santé publique.
On distingue les infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes et les podologues.
Ne sont pas considérés comme auxiliaires médicaux les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les ambulanciers et les assistants médicaux.
Achat de lunettes, pose d’une couronne… Avant de procéder à l’achat ou à la réalisation des soins, il est nécessaire d’établir un devis qui décrit d’une manière détaillée les prestations, leur prix et le montant remboursé par l’Assurance maladie.
Ce document peut être présenté à une assurance maladie complémentaire préalablement à chaque acte médical afin d’obtenir une évaluation sur les frais restant à la charge de l’assuré.
Le dossier médical partagé est un carnet de santé géré par informatique et intégré à l’espace numérique de santé.
Il contient toutes les informations de votre médecin traitant et celles des spécialistes qui vous suivent.
Le dossier médical partagé recense toutes les informations qui vous concernent et contient toutes les données de votre santé (état de vaccinations, traitements prescrits, synthèses médicales et paramédicales, les résultats des examens biologiques ou radiologiques, comptes-rendus d’hospitalisation et de consultation, les données relatives à la dispensation de médicaments…).
Ces informations sont hautement protégées et conservées par un hébergeur de santé avec un agrément de l’organisme chargé de la santé.
L’ensemble des accès et des actions sont enregistrés et consultables à tout moment dans l’historique de votre DMP.
Pour une meilleure coordination de vos soins et pour vous garantir un suivi médical adapté, les professionnels de santé sont aussi autorisés à accéder à votre DMP.
L'exclusion de garantie est une clause qui prévoit la non-couverture de certains évènements ou sinistres. Elle délimite l’étendue et le champ d’application des garanties accordées par l’assureur.
Afin d’éviter l’énumération de tout ce qui est garanti, l’assureur se contente des clauses d’exclusion pour préciser ce qui n’est pas couvert.
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