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15-04-2021 • temps de lecture 4 min
#Santé et bien-être

Le tiers payant : qu’est ce que c’est ?

Le tiers payant : qu’est ce que c’est ?

Le tiers payant est le dispositif qui dispense un patient d’avancer l’intégralité des frais liés à ses dépenses santé quand celles-ci sont prises en charge par la Sécurité sociale et parfois par la complémentaire santé.

Un patient bénéficiant du tiers payant est dispensé de régler des frais lorsqu’il se présente chez un professionnel de santé (médecin traitant, généraliste, spécialiste…), à l’hôpital ou dans un autre établissement médical. Il est également dispensé de payer ses médicaments en pharmacie.

Le coût de ces frais de santé est pris en charge directement par l’Assurance Maladie et par la complémentaire santé, si cette dernière applique aussi le tiers payant.

Comment ça marche ?

Par le biais de la carte vitale et parfois de la carte mutuelle qui contiennent toutes les informations indispensables à la démarche, le paiement se fait automatiquement. En d’autres termes, le professionnel de santé se fait directement rembourser par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé.

Ce qui reste à la charge du patient c’est seulement le ticket modérateur s’il n’est pas exonéré et les diverses participations forfaitaires (participation forfaitaire de 1€, forfait hospitalier, franchise médicale pour les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires…).

Le tiers payant partiel et le tiers payant total

On distingue deux types de tiers payants, le tiers payant partiel et le tiers payant total (intégral).

Le tiers payant partiel

Dans le cas du tiers payant partiel, le patient ne paye que le ticket modérateur ainsi que les diverses participations forfaitaires indiquées ci-dessus.

Le patient doit régler les frais qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Si le patient dispose d’une complémentaire santé et que cette dernière applique le tiers payant, le ticket modérateur sera réduit mais il s’applique toujours car le patient reste toujours redevable des diverses participations forfaitaires.

Le tiers payant intégral ou total

Dans le cas du tiers payant intégral ou total, le patient n’a aucun frais à payer car il est exonéré du ticket modérateur et des diverses participations forfaitaires.

Qui est éligible au tiers payant et pour quels soins ?

Le tiers payant obligatoire

Dans certains cas, le tiers payant est un droit. De ce fait, les professionnels de santé, les établissements médicaux et les pharmacies se voient obligés de l’appliquer.

Le tiers payant est automatiquement appliqué pour les patients qui disposent de faibles ressources financières.

Vous êtes systématiquement dispensé d’avancer les frais de santé si vous appartenez à l’une des catégories suivantes :

  • vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ;
  • vous bénéficiez de l’Aide Médicale de l’État (AME) (vous êtes étranger en séjour irrégulier sur le territoire français) ;
  • vous bénéficiez de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Le tiers payant est également obligatoire et appliqué de plein droit, indépendamment des ressources financières du patient dans les cas suivants :

  • vous êtes victime d’un accident de travail ;
  • vous êtes victime d’une maladie professionnelle ;
  • vous êtes atteint d’une affection longue durée (ALD) ;
  • vous bénéficiez d’un examen préventif réalisé dans le cadre d’un dépistage organisé (une mammographie effectuée lors du dépistage du cancer du sein par exemple, cancer colorectal, cancer de la prostate, etc.) ;
  • vous êtes une jeune fille mineure ayant plus de 15 ans et vous souhaitez effectuer une consultation liée à la contraception ou vous souhaitez avoir un contraceptif ;
  • vous êtes hospitalisé au sein d’un établissement conventionné avec l’Assurance maladie comme les cliniques mutualistes ;
  • vous bénéficiez d’une assurance maternité.

Le tiers payant facultatif

Dans le cadre de conventions avec la Sécurité sociale, vous pouvez bénéficier du tiers payant dans les cas suivants :

  • vous consultez votre médecin traitant et vous êtes confrontés à des difficultés financières ;
  • votre pharmacien vous délivre des médicaments remboursés par la Sécurité sociale ;
  • vous effectuez des examens dans un centre de radiologie ou dans un laboratoire d’analyses médicales ou vous bénéficiez de soins dans un cabinet dentaire ;
  • vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD) ;
  • vous êtes enceinte.

Limitations à l’application du tiers payant

Vous perdez votre droit au tiers payant si vous refusez un médicament générique proposé par le pharmacien à la place du médicament original.

Dans ce cas, le pharmacien est en droit de refuser l’application du tiers payant. Vous devrez donc avancer vous-même le montant du médicament et attendre d'être remboursé ultérieurement par la Sécurité sociale et par votre complémentaire santé.

Vous perdez aussi votre droit au tiers payant si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés : vous n’avez pas déclaré au préalable votre médecin traitant à la sécurité sociale ou vous avez consulté un autre médecin sans passer par votre médecin traitant pour vous orienter (sauf cas exceptionnels).

Vous devrez dans ce cas régler vous-même le prix de la consultation et attendre le remboursement de la sécurité sociale et complémentaire santé.

 

Article rédigé par Lisa

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