Le tiers payant est le dispositif qui dispense un patient d’avancer l’intégralité des frais liés à ses dépenses santé quand celles-ci sont prises en charge par la Sécurité sociale et parfois par la complémentaire santé.
Un patient bénéficiant du tiers payant est dispensé de régler des frais lorsqu’il se présente chez un professionnel de santé (médecin traitant, généraliste, spécialiste…), à l’hôpital ou dans un autre établissement médical. Il est également dispensé de payer ses médicaments en pharmacie.
Le coût de ces frais de santé est pris en charge directement par l’Assurance Maladie et par la complémentaire santé, si cette dernière applique aussi le tiers payant.
Par le biais de la carte vitale et parfois de la carte mutuelle qui contiennent toutes les informations indispensables à la démarche, le paiement se fait automatiquement. En d’autres termes, le professionnel de santé se fait directement rembourser par l’Assurance Maladie et la complémentaire santé.
Ce qui reste à la charge du patient c’est seulement le ticket modérateur s’il n’est pas exonéré et les diverses participations forfaitaires (participation forfaitaire de 2€ au lieu de 1€ à partir du 15 mai 2024, forfait hospitalier, franchise médicale pour les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires…).
On distingue deux types de tiers payants, le tiers payant partiel et le tiers payant total (intégral).
Dans le cas du tiers payant partiel, le patient ne paye que le ticket modérateur ainsi que les diverses participations forfaitaires indiquées ci-dessus.
Le patient doit régler les frais qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie.
Si le patient dispose d’une complémentaire santé et que cette dernière applique le tiers payant, le ticket modérateur sera réduit mais il s’applique toujours car le patient reste toujours redevable des diverses participations forfaitaires.
Dans le cas du tiers payant intégral ou total, le patient n’a aucun frais à payer car il est exonéré du ticket modérateur et des diverses participations forfaitaires.
Dans certains cas, le tiers payant est un droit. De ce fait, les professionnels de santé, les établissements médicaux et les pharmacies se voient obligés de l’appliquer.
Le tiers payant est automatiquement appliqué pour les patients qui disposent de faibles ressources financières.
Vous êtes systématiquement dispensé d’avancer les frais de santé si vous appartenez à l’une des catégories suivantes :
Le tiers payant est également obligatoire et appliqué de plein droit, indépendamment des ressources financières du patient dans les cas suivants :
Dans le cadre de conventions avec la Sécurité sociale, vous pouvez bénéficier du tiers payant dans les cas suivants :
Vous perdez votre droit au tiers payant si vous refusez un médicament générique proposé par le pharmacien à la place du médicament original.
Dans ce cas, le pharmacien est en droit de refuser l’application du tiers payant. Vous devrez donc avancer vous-même le montant du médicament et attendre d'être remboursé ultérieurement par la Sécurité sociale et par votre complémentaire santé.
Vous perdez aussi votre droit au tiers payant si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés : vous n’avez pas déclaré au préalable votre médecin traitant à la sécurité sociale ou vous avez consulté un autre médecin sans passer par votre médecin traitant pour vous orienter (sauf cas exceptionnels).
Vous devrez dans ce cas régler vous-même le prix de la consultation et attendre le remboursement de la sécurité sociale et complémentaire santé.
Article rédigé par Lisa
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